Gli Stati Uniti spendono per la sanità più di qualsiasi altro paese ricco: oltre il 17% del Prodotto Interno Lordo, contro una media di circa il 12% nei Paesi avanzati comparabili. Il dato sorprendente è che gli americani non usano i servizi sanitari più di europei, giapponesi o canadesi. Il sovraccosto deriva quasi interamente dai prezzi unitari. Secondo un'analisi di Matt Bruenig pubblicata dal People's Policy Project, l'eccesso di spesa si concentra in tre voci: costi amministrativi superflui, prezzi dei farmaci e rendite incassate dai fornitori sanitari.

Il sistema non riesce nemmeno a coprire formalmente l'intera popolazione. Le stime ufficiali del tasso di non assicurati appaiono basse perché misurano un singolo momento dell'anno. Seguendo gli stessi individui per quattro anni con i dati della Survey of Income and Program Participation emerge invece che circa 1 americano su 5 vive almeno un mese senza copertura sanitaria. Tra gli adulti non anziani la quota sale a 1 su 4, mentre per anziani e bambini la copertura resta più stabile grazie a Medicare e Medicaid.

L'altro grande problema è il continuo passaggio da una polizza all'altra, il cosiddetto "insurance churn". Cambiare lavoro, ridurre le ore a part-time, superare la soglia di reddito per i sussidi Medicaid, compiere 26 anni, laurearsi, divorziare o cambiare città comportano quasi sempre una transizione assicurativa. Ogni cambio fa ripartire da zero la franchigia annuale e il tetto massimo di spesa di tasca propria, anche per chi nei mesi precedenti aveva già speso migliaia di dollari.

Avere un'assicurazione stabile non garantisce di potersi curare. Le polizze americane prevedono ticket, franchigie e coassicurazioni elevate, che spesso scoraggiano dal rivolgersi ai medici. La conseguenza sono cure rinviate, debiti sanitari e fatture esorbitanti. Bruenig nota che nella parte più povera della distribuzione dei redditi americana la spesa sanitaria di tasca propria è enorme: si tratta in molti casi di persone la cui annata economica è stata azzerata da una singola fattura medica catastrofica.

Una buona parte di chi è assicurato lo è tramite il datore di lavoro. Qui interviene il governo federale con un sussidio fiscale poco discusso. I premi delle assicurazioni aziendali sono esenti da imposta sul reddito, da contributi Medicare e da contributi Social Security. Il risultato è che lo Stato copre il 14,2 per cento del costo della polizza per i lavoratori a basso reddito e il 41,9 per cento per i più ricchi: un sussidio crescente con il livello di reddito, esattamente il contrario di una politica redistributiva.

Lo stesso meccanismo regressivo vale per i Flexible Spending Account e gli Health Savings Account, conti personali su cui i lavoratori versano denaro al lordo delle tasse per pagare spese mediche. I FSA hanno regole rigide: i fondi non spesi entro l'anno vengono persi e finiscono al datore di lavoro, con un trasferimento netto stimato in circa 4 miliardi di dollari l'anno dai dipendenti alle aziende. Gli HSA invece sono perpetui e godono di un triplo vantaggio fiscale unico: versamenti, rendimenti e prelievi sono tutti esentasse. Bruenig osserva che per i contribuenti più ricchi e informati questi conti si trasformano in strumenti previdenziali aggiuntivi, mentre i lavoratori meno attenti spesso dimenticano di avere un HSA dopo aver cambiato impiego e lasciano che le commissioni di gestione delle banche lo svuotino.

Negli ultimi anni anche Medicare e Medicaid sono stati ampiamente privatizzati. Una quota crescente dei beneficiari è gestita da assicuratori privati che si inseriscono tra lo Stato e gli ospedali, attraverso i programmi Medicare Advantage e Medicaid Managed Care. Praticamente tutti i grandi gruppi del settore, da Kaiser a UnitedHealth, da Cigna a Humana, Aetna e Anthem, sono stati indagati dalla giustizia americana per frode: in genere per aver gonfiato i rischi sanitari dei propri assistiti al fine di ottenere rimborsi federali più alti.

Il modello aziendale americano scarica sulle singole imprese l'onere di organizzare l'assicurazione sanitaria. Una polizza singola costa in media 9.300 dollari l'anno, una familiare 27.000. Per un lavoratore a 30 ore settimanali la copertura familiare equivale a un costo orario aggiuntivo di 17,30 dollari. È la ragione per cui molti datori di lavoro a basso salario costruiscono turni sotto le 30 ore, soglia oltre la quale scatta l'obbligo di offrire l'assicurazione. Il risultato è una distorsione massiccia dell'organizzazione del lavoro in interi settori dell'economia.

Per i lavoratori il legame tra impiego e sanità ha effetti collaterali pesanti. Gli aumenti salariali vengono ridotti o cancellati per finanziare i premi assicurativi in continua crescita. Cambiare datore di lavoro è più costoso perché significa cambiare anche copertura. Essere licenziati o scioperare comporta penalità economiche maggiori rispetto a contesti in cui la sanità è universale, indebolendo la posizione contrattuale dei dipendenti.

Gli assicuratori privati trattengono tra il 15 e il 20 per cento di ogni dollaro che ricevono. Il Medicare tradizionale, gestito direttamente dallo Stato, fa lo stesso lavoro con un costo amministrativo del 2 per cento secondo le stime del Congressional Budget Office. La differenza, scrive Bruenig, è puro spreco: una rendita che non aggiunge alcun valore.

Dopo l'Obamacare il ruolo degli assicuratori privati è diventato ancora meno giustificabile. La legge ha vietato di calcolare i premi sulla base delle condizioni preesistenti, ha imposto un pacchetto minimo di prestazioni essenziali senza tetti annuali o vitalizi e ha fissato per legge il margine massimo di overhead e profitto al 15-20 per cento dei ricavi. Gli assicuratori non valutano più il rischio, non disegnano più i prodotti e non fissano più i prezzi: sono diventati amministratori privati di un sistema regolato dallo Stato, pagati a prezzo pieno per un lavoro che lo Stato potrebbe svolgere a una frazione del costo.

Sul fronte dei fornitori i problemi sono due: rendite e costi amministrativi. Gli Stati Uniti pagano i farmaci più di qualunque altro paese al mondo, in parte per via del sistema dei brevetti ma soprattutto per una scelta politica. Gli altri Stati, pur rispettando gli stessi brevetti, impongono prezzi più bassi attraverso controlli formali o negoziazione monopsonistica. Washington non fa né l'una né l'altra cosa. I costi amministrativi degli ospedali americani sono pari al 19 per cento, oltre il 50 per cento in più rispetto a quanto sarebbero in un sistema single-payer, dove si fermerebbero al 12 per cento.

La proposta della sinistra americana è da tempo nota: collassare il livello intermedio del sistema in un unico assicuratore pubblico che offra un piano universale ad alto valore attuariale. Una soluzione del genere eliminerebbe il problema dei non assicurati, il churn assicurativo, le franchigie proibitive, il sussidio fiscale regressivo per le polizze aziendali, gli assicuratori privati e l'obbligo per i datori di lavoro di gestire la sanità. Bruenig, consapevole che un cambiamento radicale appare oggi politicamente difficile, ha proposto in passato un'estensione di Medicare a tutti i bambini come tappa gradualista intermedia, in vista di una primaria programmatica del 2028 che ha già iniziato a far emergere proposte da più aree politiche.